Un avertissement sévère sur une réforme jugée « dans l’impasse »
Dans un rapport rendu public le 8 juillet 2026, la Cour des comptes tire la sonnette d’alarme sur la réforme des services autonomie à domicile (SAD), issue de la fusion des SSIAD, SAAD et SPASAD.
Si les objectifs affichés – simplification de l’offre, renforcement du maintien à domicile, meilleure lisibilité pour les usagers – sont jugés pertinents, les magistrats financiers constatent que les modalités juridiques et financières retenues exposent une partie du secteur à de sérieux risques de fragilisation, voire de disparition de structures dès les prochaines années.
Au cœur des critiques, la réforme en cours est décrite comme trop normative, centrée sur la forme juridique des SAD, au détriment d’une approche par les résultats pour les personnes accompagnées. La Cour réclame un changement de cap radical dès 2027, afin d’éviter que la transition vers les SAD ne se traduise par des fermetures de services, des ruptures de prise en charge et une perte de capacités d’intervention à domicile.
Un pilotage unifié par les départements et une refonte du financement
L’une des recommandations majeures consiste à confier aux départements le pilotage et la régulation de l’ensemble de l’aide et des soins à domicile, par délégation des compétences aujourd’hui partagées avec les Agences régionales de santé. Cette gouvernance unifiée permettrait de regrouper au sein d’une même autorité l’autorisation, le financement et le contrôle des services, avec un tableau de bord commun et des indicateurs centrés sur l’accès effectif aux soins et à l’accompagnement coordonnés.
Sur le plan économique, la Cour propose de mettre fin au système actuel de tarification administrée de l’aide à domicile au profit d’un modèle où les gestionnaires fixeraient leurs tarifs horaires en fonction de leurs coûts réels, encadrés par des règles nationales garantissant un reste à charge nul ou très limité pour les publics aux faibles revenus.
Les départements seraient ainsi responsables des tarifs, sur la base de barèmes nationaux et de coûts de revient moyens départementaux, afin de sécuriser durablement le financement des interventions tout en permettant aux opérateurs de se réorganiser et de recruter.
Ce virage s’inscrit dans la continuité des mesures déjà engagées par la branche Autonomie – tarif plancher national à 22 puis 23 euros, dotation complémentaire de 3 euros qualité, réforme du financement des SSIAD et SPASAD – présentées par le ministère sur la page officielle « Réforme de l’offre des services à domicile ». Mais la Cour estime que ces avancées restent insuffisantes face à l’ampleur des besoins et à la fragilité financière des structures.
Souplesse juridique, obligations de résultats et enjeu de survie pour les agences
Sur le plan juridique, la Cour des comptes confirme que le modèle de SAD tel qu’il est conçu aujourd’hui est trop rigide. Elle recommande de diversifier les formes de coopération : groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) exploitants, conventions entre partenaires, mutualisations souples, plutôt que l’imposition systématique d’une entité unique. En contrepartie, les autorisations seraient conditionnées à des obligations de résultats : nombre de personnes bénéficiant simultanément d’aide et de soins coordonnés, recensement des événements indésirables (refus, ruptures de prise en charge), volume annuel d’heures d’aide réalisées.
Pour les agences employeurs d’auxiliaires de vie, souvent prises en étau entre inflation des coûts, contraintes tarifaires et complexité de la réforme, ces préconisations constituent à la fois une opportunité et une source de vigilance. En prônant une sortie de la tarification administrée et un pilotage recentré sur la qualité du service rendu, la Cour ouvre la voie à une reconnaissance plus réaliste des coûts, condition indispensable pour préserver les emplois, stabiliser les équipes et renforcer le maintien à domicile face à l’alternative EHPAD.
Reste que ce « changement de cap radical » annoncé pour 2027 devra être inscrit rapidement dans le prochain Projet de loi de financement de la sécurité sociale. Faute d’arbitrages clairs, le risque est réel de voir perdurer une réforme « dans l’impasse », avec des structures d’aide et de soins à domicile fragilisées, alors même que les besoins explosent et que le maintien à domicile, plébiscité par les personnes âgées et leurs familles, demeure une priorité de santé publique et de cohésion sociale.