Référent coordination Parcours Personnes Agées (H/F)

Description du poste

Le Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) a vocation à s’appuyer sur les ressources existantes sur son territoire, qui contribuent à certaines fonctions d’appui. Le DAC n’a en effet pas vocation à répondre en propre à l’intégralité des sollicitations d’appui à la coordination des parcours complexes. Il peut en cohérence avec sa mission 1, renvoyer directement à des effecteurs, ou dans le cadre de sa mission 2 coopérer avec ces derniers.

Avec la mise en place du DAC, le gestionnaire de cas devient le « Référent coordination parcours Personne Agée » dans le cadre de la mission 2 : « appui coordination des parcours complexes PA » avec une logique réaffirmée de subsidiarité ou de co-responsabilité.
La prise en charge d’une situation complexe de santé se fait désormais suite à une instance d’analyse et d’orientation initiée par l’équipe de la mission 1 nécessitant d’emblée une première réponse qui sera complété par un plan d’action personnalisé défini selon l’évaluation.

Cette mission peut s’exercer sur une période plus ou moins longue, parfois discontinue, avec un niveau d’intensité*, des types et fréquences d’interventions et un nombre/type d’intervenants variables (exemple accompagnement renforcé).

Le Référent coordination parcours Personne Agée (H/F) intervient à la suite d’un processus défini de repérage des situations complexes au domicile. Il réalise une évaluation multidimensionnelle permettant une analyse approfondie des capacités de la personne prenant en compte la globalité de la situation (condition de vie, perte d’autonomie fonctionnelle, nutrition, santé physique et psychologique, environnement social et familial, aspect économique, administratif et matériel).
Il/elle élabore avec la personne, son entourage ou son représentant légal le plan d’action personnalisé.
Il/elle mobilise les professionnels et autres ressources nécessaires à la prise en charge, conformément au projet de la personne, en échangeant avec les professionnels de la situation.
Il/elle assure avec les autres professionnels intervenants ou susceptibles d’intervenir, la cohérence et la coordination des différentes interventions. Il/elle élabore un plan personnalisé de coordination en santé afin de retracer toutes les interventions, de les articuler et de les adapter aux besoins. Il/elle réévalue le plan d’aide autant que de besoin jusqu’à la stabilisation de la situation.

ACTIVITES PRINCIPALES :
Gestion des relations avec les usagers
Médiation et information auprès de la population
Visites à domicile
Accompagnement dans les démarches administratives initiales
Accompagnement et aide aux personnes dans la vie quotidienne
Formalisation d’études et de rapports d’aide à la décision
Accompagnement social et/ou éducatif de personnes
Analyse des problématiques sociales et/ou médico-sociales rencontrées sur le territoire
Identification et qualification des demandes sociales
Médiation auprès des organismes et des institutions
Médiation des relations avec la famille
Orientation vers les services ou organismes compétents
Participation à la prévention de la maltraitance des personnes vulnérables
Participation au diagnostic de la situation et à la proposition d’intervention

Contrat de remplacement jusqu’au 14 décembre 2026.